“越胖越虚”体重该怎么管

随着近年来我国人群肥胖率的攀升，肥胖日渐成为门诊中医患双方关注的重点问题。国家卫健委主任雷海潮日前表示，我国正在推进实施“体重管理年”3年行动，普及健康生活方式，加强慢性病防治。那么，体重管理与慢性病防治有何关系？如何科学认识与干预肥胖？今天我们来详细聊一聊。

肥胖是慢性病的重要诱因

随着疾病谱（指在整个疾病构成中按疾病患病率或死亡率的高低而排列的顺序）逐渐转变和人口老龄化速度不断加快，慢性病的患病率、致残率、致死率呈上升趋势，成为当前危害我国居民健康的首个主要危险因素。

慢性病全称为慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是一类与不良行为和生活方式密切相关的疾病，如心血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。它具有病程长、病因复杂、迁延性、无自愈和极少治愈、健康损害和社会危害严重等特点。

作为慢性病中的独立病种及多种慢性病的重要致病因素，肥胖症已成为我国重大公共卫生问题，是我国第六大致死致残的主要危险因素。国家卫健委发布的《体重管理指导原则（2024年版）》指出，有研究预测，如果得不到有效遏制，到2030年，我国成人超重肥胖率将达到70.5%，儿童超重肥胖率将达到31.8%。在肥胖人群中，过大的体重和过多的脂肪给全身多个器官带来了机械性压迫和占位效应，同时，脂肪沉积所致的慢性炎症反应也会造成一系列代谢损伤。肥胖与高血压、糖尿病、高血脂和心脑血管疾病，以及部分癌症都有关系，是这些疾病的重要危险因素。

因此，做好体重管理是控制肥胖的关键，也是防治慢性病的有效措施之一。科学的体重管理可以预防、减少甚至逆转部分肥胖并发症，干预越早，获益越大。我国正在推进实施的“体重管理年”3年行动，其实并不是只针对肥胖人群，而是倡导全人群都把保持健康体重作为目标，并贯穿整个生命周期。

体重失控有何后患

大家对于肥胖的主观感知，如“不胖”“有点胖”“很胖”，不一定与医学诊断的标准一致。那么，什么样的身材属于肥胖呢？

世界卫生组织（WHO）将“肥胖症”定义为对健康产生不良影响的异常或者过度脂肪蓄积。在临床上，肥胖症的诊断依据仍以体质指数（BMI）为标准。在我国成年人群中，BMI＜18.5kg/m2为低体重状态，18.5kg/m2≤BMI＜24kg/m2 为正常体重，24kg/m2≤BMI＜28kg/m2为超重，BMI≥28kg/m2为肥胖症。其中，肥胖症的具体分级为：28kg/m2≤BMI＜32.5kg/m2为轻度肥胖症、32.5kg/m2≤BMI＜37.5kg/m2为中度肥胖症、37.5kg/m2≤BMI＜50kg/m2为重度肥胖症、BMI≥50kg/m2为极重度肥胖症。

肥胖症的分级有助于指导临床诊疗决策，以及肥胖相关疾病的风险评估。因为肥胖程度对身体健康的影响通常呈递进关系，随着BMI或体脂率的升高，疾病风险也逐渐增加，患者变得“越胖越虚”。BMI每增加1kg/m2，房颤的发生风险就会增加4%至5%。在校正血糖、血脂、血压3种代谢因素异常之后，BMI每增加5kg/m2，冠心病、中风的发生风险将分别增加15%、4%。

目前，临床上对于肥胖症的治疗主要有药物和手术两种方式。在我国获批的减重药物有奥利司他、利拉鲁肽、贝那鲁肽、司美格鲁肽及替尔泊肽。对BMI≥28kg/m2且经过3-6个月生活方式干预仍不能减重5%，或BMI≥24kg/m2且合并高血糖、高血压、血脂异常、代谢性脂肪性肝病、体重相关骨关节疾病、睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关并发症之一的成人患者，可以考虑在综合生活方式干预的基础上加用药物治疗。

而对于BMI≥32.5kg/m2，或者27.5kg/m2≤BMI＜32.5kg/m2且存在肥胖相关其他疾病的成年人，经改变生活方式和内科治疗无效，可考虑手术治疗。减重代谢手术主要包括袖状胃切除术、Roux-en-Y胃旁路术、胃束带术、胆胰转流术等术式。目前，临床上应用最多的是前两种术式。其中，袖状胃切除术是以缩小胃容积为主的手术方式，切除胃底和胃大弯可改变部分胃肠激素水平，在我国减重代谢手术中占主导地位。Roux-en-Y胃旁路术是在贲门下方切割形成小胃囊，并将远端空肠与小胃囊吻合，该术式的长期减重效果显著，可改善糖代谢及其他代谢指标，适用于合并中重度胃食管反流或严重代谢综合征的肥胖患者，以及极重度肥胖（BMI＞50kg/m2）患者。

但要注意手术禁忌证，包括：滥用药物或酒精成瘾者；患有精神疾病，症状未有效控制或稳定期不足6个月者；智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者；不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者；对手术预期不符合实际者。

肚子大也是一种“超标”

肥胖不只是要看体重，还要看具体胖在哪儿。鉴于BMI不能准确反映人体的脂肪分布和身体成分，还需进一步测定腰围、臀围、体脂率、内脏脂肪等进行综合评估。其中，医生更关注中心性肥胖（又称腹型肥胖），指患者体内脂肪沉积是以心脏、腹部为中心发展的一种肥胖类型。临床上，判断内脏脂肪最简易的指标就是腰围，此外还可通过CT或核磁共振来精确评估内脏脂肪的含量。

基于体型特征的诊断标准：正常腰围定义为男性＜85cm、女性＜80cm，中心性肥胖定义为男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm。另一个反映中心性肥胖的指标 是 腰 围/臀 围 比（WHR），当 男 性WHR≥0.90和女性WHR≥0.85时，也可诊断为中心性肥胖。此外，基于体脂比的诊断标准：成年人体脂比超过25%（男性）或者超过30%（女性）定义为体脂过多。但其局限性在于较难全面反映体内脂肪组织的分布，因此不作为常规的临床诊断方法使用。

在门诊中，一些受体重问题困扰的患者可能被医生提醒过要重点关注肚子，其实就是指要关注中心性肥胖。脂肪组织在人体内的分布存在差异，我国人群以腹腔内脏脂肪分布较多为主要特征，因此较易形成中心性肥胖，也就是常说的“大肚子”。内脏脂肪较皮下脂肪更加活跃，能够分泌大量促炎因子、游离脂肪酸、激素等，与代谢紊乱及心脑血管疾病风险升高的相关性更强，与过早死亡也具有相关性。

肚子大通常预示着人体的内脏脂肪超标，因此，即便BMI在正常范围，肚子大、腰围超标的人也容易合并代谢相关疾病。在BMI相同的情况下，腰围越大，糖尿病和心血管疾病的患病风险越高。研究表明，男性腰围每增加14cm，心血管疾病、糖尿病的患病风险分别增加36%、59%；女性腰围每增加14.9cm，心血管疾病、糖尿病的患病风险分别增加40%、83%。

除了肚子之外，还需关注臀围、颈围和一些特殊的体征（如有无黑棘皮征、皮肤紫纹等）。内在指标则关注代谢相关的血糖、糖化血红蛋白、胰岛素水平、血脂谱、血尿酸、肝肾功能等，以及肥胖病因相关的甲状腺功能和皮质醇、性激素水平等。

3个认识误区需注意

生活中流传着许多关于减重的认识误区，最典型的莫过于以下3个。

误区1：胖子也有健康的

生活中，持有这种观点的人不少，但事实如何呢？关注肥胖的人可能听说过“代谢健康型肥胖”的概念，这种概念的确存在。肥胖根据不同的分类方法可以分为多种类型。有研究根据腰围、BMI、内脏脂肪、瘦体重（去脂体重）及代谢异常提出基于有无代谢异常的分型，将肥胖分为代谢健康型肥胖症（MHO）、代 谢 不 健 康 型 肥 胖 症（MUO）。目前，对于代谢健康型肥胖症的诊断标准没有统一定论，应用较多的诊断包括两部分：肥胖和无代谢异常。

那么，代谢健康型肥胖症真的“健康”吗？肥胖人群的生活质量不仅取决于代谢是否健康，还取决于其他肥胖相关并发症的情况，如骨关节炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、肿瘤等。此外，相较于体重正常代谢的健康人群，代谢健康型肥胖症者患糖尿病、心脑血管疾病的风险和全因死亡率更高，而且随着时间的推移，代谢健康型肥胖症还可能逐渐转变为代谢不健康型肥胖症。

所以，对于超重但无代谢异常及肥胖并发症的人群，在强化生活方式干预的基础上，可以进行密切监测及观察，监测体重、腰围、体脂含量、代谢指标等。对于超重已经出现代谢异常或体重相关并发症的人群，还需采取行为心理、营养、运动、药物、手术等措施进行积极干预。

误区2：少吃就会瘦

很多人在肥胖的营养干预上存在误区，其中一个典型误区就是“少吃就会瘦”。减重需要限制总能量的摄入，但“管住嘴”不是“关住嘴”。肥胖超重人群的膳食原则是在保证每天蛋白质、不饱和脂肪酸、微量元素、维生素和水分摄入的前提下，根据体重控制摄入热量。常用的饮食模式包括限能量饮食、高蛋白饮食、轻断食模式、低碳水化合物饮食等。其中，轻断食一般采用5+2膳食模式，即一周中5天相对正常进食，其他2天（非连续）摄取平常1/4能量（男性600千卡/天，女性500千卡/天），这样能有效减少体脂，调节血糖、血脂，改善胰岛素敏感性。

要牢记过度节食是不科学的，会带来一系列精神问题和机体功能紊乱，如营养不良、情绪低落等，同时还可能影响激素分泌，使自身免疫力下降，增加患病的风险。此外，过度节食还会降低基础代谢率，使减重变得更困难。

误区3：断碳水减肥更彻底

有人选择用断碳水的方式来减重，限制或完全避免碳水化合物的摄入，如生酮饮食（极低碳水化合物饮食）。生酮饮食是模拟人在饥饿状态下的能量代谢方式，即通过限制碳水摄入使身体的供能物质由葡萄糖逐渐转变为酮体，从而达到燃烧脂肪的目的。该饮食模式短期减重的效果或许明显，但难以持久，而且长期断碳水，会使大脑细胞的葡萄糖供给不足，有可能带来记忆力下降等后患。这种方法只适用于反复减重无效、肝肾功能正常、仅需短期快速减重的成年超重、肥胖人群，且不适合长期应用。

总之，任何一种减重方式都需要建立在良好生活方式的基础上，包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持积极心态和良好睡眠习惯等，同时做好体重、膳食、运动记录及监测，这样才能实现长期维持理想体重的目标。

（作者为首都医科大学附属北京友谊医院内分泌科医师）