我国医疗保障制度改革成就、问题与展望（3）

三、我国医疗保障制度改革展望

在中国特色社会主义进入新时代的背景下，在社会主要矛盾转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分发展之间矛盾的新的历史时期，应顺应人民由温饱型的基本生活需要转向小康型的高质量生活需要的历史趋势，实现医疗保障事业由提供基本保障向提供更高质量保障的历史转型，努力构建更高质量、更有效率、更可持续的中国特色医疗保障体系，奋力推进医疗保障事业现代化，确保人民群众对医疗保障有更强的获得感、幸福感与安全感。

《建议》指出，要推进基本医疗保险筹资和待遇调整机制。推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹，健全重大疾病医疗保险和救助制度，落实异地就医结算，稳步建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。

（一）健康为本，防病为先，建成防治并举的重特大疾病保障体系

其一，防范与化解重特大疾病风险是医疗保障的基本功能。有些人认为基本医疗保险“大病保不了，小病又不保”，实际上这些观念是错误的，保障防范与化解重特大疾病正是基本医疗保障的主要功能。

其二，以健康为导向，从源头上化解重特大疾病风险。防病胜于治病，我们应当树立“预防为先、健康至上”的理念，防病于未然，让更多的人不得病、少得病，尤其是不得大病，少得重特大疾病，这是未来改革的重要方面。2020年初发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，要在防病方面，包括疫苗接种、重点人群健康体检、传染病防治，也包括公共卫生建立健全等。我认为，二者统筹使用能够把我国医疗保障的关口前移，由此提高整体保障水平。

其三，由医保基金“支付医疗费用封顶”到参保人“自负医疗费用封顶”，发挥基本医疗保险保大病的主体作用。当前来看，我国职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度都是医疗费用封顶。医疗费用封顶是什么概念？比如，一个人的医疗费用在20万元或者30万元以上，基本医疗保险基金就不再支付了，需要由补充医疗保险、商业医疗保险或者其他渠道加以解决。随着我国经济的发展，随着我们技术手段的提高，应当逐步由“支付医疗费用封顶”过渡到“自负医疗费用封顶”。什么是“自负医疗费用封顶”？就是当一个人的自负医疗费用超过了当地平均收入以上的费用，就不再由个人自负了。比如，当地年平均收入是3万元，当这个人的自负医疗费用超出3万元，那么超出3万元以上的部分自己就不再负担，而是由基金来负担。我认为这是一个重要的改革措施。

其四，建立重特大疾病专项补充保险基金，为重特大疾病医疗费用补偿提供专门保障。有人可能会反对“自负医疗费用封顶”这种措施，认为个人自负医疗费用封顶是不是会出现费用膨胀或者基本医疗保险基金收不抵支、不堪重负等情况，因此我们还要建设多层次医疗保障体系，有效化解重特大疾病医疗支出费用风险。

完善补充医疗保险制度，我认为要整合有关的补充医疗保险基金。这个基金可以作为基本医疗保险的附加险来建立。重特大疾病专项补充保险基金由非营利机构运营，一旦一些重特大疾病患者通过基本医疗保险报销之后仍然面临因病致贫的风险，或者出现了因病致贫的状况，就可以通过重特大疾病专项补充保险基金予以相应的救助，从而有效化解重特大疾病风险。

（二）完善立法，优化制度，建成全覆盖的医疗保障体系

其一，完善医疗保障立法，优化“职工+居民”的基本医疗保障制度框架设计。医疗保障是重大民生问题，涉及面非常宽，因此有必要加强这方面的立法。同时，我们在进行了大量实践后，有必要把它上升到更高的立法层级。因此要完善医疗保障立法，进一步优化“职工+居民”的基本医疗保障制度。此外，有人提出要把职工和居民建成一个制度，我认为在相当长的一段时期内要想建成这一制度可能还有一些挑战。建立职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险这样两个制度，是因为二者收入水平差距较大，这两个制度可以有利于兼顾二者收入差距，兼顾各方面关切。当然，随着我国经济的发展，随着地区的发展，城乡、地区的收入差距很小以后，我们建成一个制度的条件就自然成熟了。

其二，改革现行职工基本医疗保险个人账户制度，借鉴北京地区的做法，放开基本医疗保险个人账户，实行门诊大额医疗费用统筹制度。关于职工基本医疗保险个人账户的改革，也是当前的一个改革热点问题。个人账户怎么改？按照北京市的做法，门诊费用在1800元以内的，由个人账户支付；1800元以上至20000元的部分由统筹基金予以报销，报销比例一般在70%-90%。

我们应当全面、客观、理性地看待个人账户。建立个人账户，一是增强个人控费意识，二是减轻改革阻力，三是实现一定的积累功能。虽然建立个人账户有一定的逻辑合理性，但在执行过程中也存在一些问题，就是“通道式”的问题。“通道式”规定只有个人账户积累的钱花完，统筹基金才予以报销，这就容易出现突击花钱的现象。此外，由于门诊费用由个人账户支付，并且个人账户实行“通道式”，而不是“板块式”，这就容易出现住院率较高的问题。我们可以看到，北京的住院率较低，就是因为北京有门诊统筹。当然，对于个人账户的改革，还是要理性、慎重，优化设计，发挥优势。

其三，改革城乡居民基本医疗保险制度，由“定额”缴费向“定比”缴费转变，形成缴费的稳定增长机制。我国城乡居民基本医疗保险实行定额缴费制度，尽管每年的缴费额度有一定增加，但缺少统一规范的筹资增长机制。当前，已经有若干省份城乡居民基本医疗保险基金收不抵支，应当与筹资增长力度不够有关。应当在充分考虑居民收入水平与财政负担能力的基础上，以各省平均工资为基数，制定居民基本医疗保险缴费费率，从而形成城乡居民基本医疗保险缴费的适度增长机制，进而为提高居民基本医疗保险待遇水平创造条件。有一定的缴费增长机制，才能有一定的待遇增长机制。目前来看，老百姓对医疗报销水平总体上还存在一些不满意的地方，那么要提高医疗报销水平，就必须不断提高筹资水平。当然，这还涉及控费问题，它是一个综合工程。缴费水平的适当提高，是提高医疗报销水平的物质基础。有人可能会说“定比”缴费还要计算，比较麻烦，但实际上我们是可以解决计算问题的。

其四，实现医疗保障由“户籍”覆盖到“居住”覆盖，确保医疗保障的全民覆盖。在制度设计之初，城乡居民基本医疗保险按户籍参保具有一定合理性，但随着人口流动规模化加速，基于户籍的参保规定影响了人民群众的便捷就医。医疗保障是公共产品，是基本公共服务的重要组成部分，应与时俱进，改革现行城乡居民基本医疗保险以户籍人口为参保对象的规定，同时完善财政预算体制机制，建立起面向常住居民提供基本医疗保障的制度体系。比如，一个人如果能够申请到居住证，就应当与当地居民一样享有相应的公共医疗服务，享受当地的基本医疗保险待遇。

其五，实现医疗保障由“申请”覆盖到“自动”覆盖，确保医疗保障的全生命周期覆盖。全生命周期，就是由出生到终老，在整个生命历程中的每一个阶段都有相应的保障，这就涉及医疗保障中的参保问题。城乡居民基本医疗保险在制度建立之初实行自愿参加具有一定必要性，但随着全民医保制度的普遍建立，应当实现城乡居民医疗保险由“申请参保”到“自动参保”的转变。在自动参保下，如果居民没有声明不参保，或者没有被职工基本医疗保险所覆盖，将自动纳入参保范围，不用再专门申请。

举个例子，如果一个新生儿出生时间错过了下一年参保缴费时间，这时新生儿参保就可能会遇到困难，当然有些地区在这方面也做了改革，新生儿出生后都能够得到及时相应的医疗待遇。国家医疗保障局、财政部、国家税务总局发布的《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔2020〕33号）指出，原则上新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记，自出生之日所发生的医疗费用均可纳入医保报销。这里提到的终生保障机制以及由“申请”覆盖到“自动”覆盖，还有一个重要的含义，即只要新生儿出生，就自动参保，至于新生儿参保费用，应当从其监护人那里进行相应扣除。我认为，建立这种自动衔接、无缝衔接的保障机制，也是我国医疗保障高质量发展的重要标志。

其六，实现医疗保障由“服务”覆盖到“现金”覆盖，确保医疗保障的全风险覆盖。前面讲到，我国医疗保障制度改革主要是解决医疗服务及其费用的补偿问题，但是我认为只考虑这两个方面也不是十分全面，还应当把病假工资考虑进来，也就是要实现医疗保障由“服务”覆盖到“现金”覆盖，由此确保医疗保障的全风险覆盖。一个人得了病以后，不但要花钱看病，工资收入也没有保障，就必然会陷入一定的困境，因此有必要在病假工资方面加以完善。

（三）加强管理，提质控费，建成更高质量、更有效率、更可持续的医疗保障体系

其一，由按“数量”付费到按“价值”付费，抑制医疗资源浪费，实现基本医疗保险基金高质量运转。衡量医疗保障事业高质量发展有不同的维度，但应当主要体现在医保基金所购买的医疗服务物有所值上。医保基金向医疗机构支付医保费用，支付的医保费用要兼顾医疗机构的服务质量、诊断准确率、治愈率以及药品的使用情况等。也就是说，医疗机构的服务工作数量多，而且质量高，医疗费用的补偿额度才高。总体来看，未来医疗保险支付方式改革应当包含激励机制、约束机制。同时，要通过医保智能监控等手段，确保把医疗保险基金用在刀刃上，防止医疗资源的不合理使用，尤其是杜绝浪费现象。

其二，由注重“结存”基金向注重“用好”基金转变，确保医疗保险基金安全高效运转。基本医疗保险基金是补偿医药费用的基金，是老百姓的救命钱，必须加强监督，确保安全。要加强对医疗保险基金使用的监督评估，开展医保智能监控工作，打击各类骗保行为，防止截留挪用医保基金，确保医保基金专款专用。基本医疗保险基金属于现收现付，不是累积得越多越好，我们一定要把这笔基金用好。前面也讲到了基本医疗保险基金结存的合理区间，也就是大概够6-9个月之用比较合理，或者在3-15个月之间算是相对合理。那么，基本医疗保险基金要用在什么地方？一是要看好病、治好病；二是对医疗机构的费用补偿，医疗机构由于添加新设备以及使用新的诊疗手段，它的花费就高，我们也要给医疗机构相应的支付。此外，进行基本医疗保险支付方式改革，绝不是基金支出越少越好，基金支出应当根据物价水平的提高进行适当提高。

其三，实现医疗保险由“个人”参保到“家庭”参保，提高医保基金征缴效率。我国人口众多，下一步我们可以探索基于家庭的参保，这样可以提高征缴效率，降低征缴成本。鉴于每一个居民往往是职工家庭的一员，可以通过打通职工基本医疗保险与居民基本医疗保险缴费渠道，由职工为家属代缴基本医疗保险费。通过实现居民基本医疗保险由个人参保缴费向家庭参保缴费转变，可以提高规模效应，确保居民基本医疗保险筹资的稳定。

其四，确保按时足额筹措医疗保障基金，为医疗保障事业可持续发展奠定物质基础。依法缴纳职工基本医疗保险费是参保单位与参保个人的法定义务，社会保险费非因法定事由不得减免。基本医疗保险费率与费基应当在国家政策指导下由省级政府规定，其他地方政府不能各行其是，更不能以开发区、高新区等名义减少医疗保险费的征缴。各级政府要依法筹措城乡居民基本医疗保险费，并按预算及时拨付到位。各级政府要为医保事业发展提供经费支持，注重医保人才培养，为医保事业可持续发展奠定物质与人才基础。

（四）改进技术，提升服务，建成人民更有获得感、幸福感和安全感的医疗保障体系

人民满意不满意是衡量医保事业成败的唯一标准。应当采用大数据、云计算、物联网、移动互联网、人工智能等先进技术，改进服务方式，提高服务水平，建成人民更有获得感、幸福感和安全感的医疗保障体系。

其一，建成全国统一的社会保险公共服务平台，实现包括医疗保险在内的各类信息共享共用。国家社会保险公共服务平台已经开通，下一步各类信息要进一步规范统一，实现数据共享和融合运用。当然，我国医疗保障部门在这个方面也做了大量工作，包括数据编码、信息系统建设等。当前来看，由于医疗保险统筹层次低、各个统筹地区制度差异、全国缺少统一的技术规范等原因，各地的医疗保险数据记录、数据格式、数据编码、数据语言等不够规范统一，网络不兼容，导致医疗保险权益记录不准，转接不畅，在异地就学、就业、居住时，出现重复参保、应保未保、异地就医困难等问题，影响了人民群众对医疗保障的获得感、幸福感与安全感。通过建成全国统一的社会保险公共服务平台，可以实现包括医疗保险在内的各类数据集中共享，进而为及时参加医疗保险、无缝衔接医疗保险权益、即时得到相应医疗服务提供技术支撑。

其二，建成城乡社会保障“一卡通”机制，解决人人覆盖和终生保障问题。我们现在基本上人人都有中华人民共和国社会保障卡，当然，也有一部分人由于历史原因等因素没有办卡，下一步我们要实现人人都有一张社会保障卡，当然这个社会保障卡要与医疗保障紧密关联在一起，这样不论走到哪里都能参加医疗保险，凭这张卡就能看病就医，得到相应的保障，这样老百姓看病就既便利又可以实时查询。当然，这个社会保障卡还可以和手机连在一起，随时能够联网查询，如果没带实物卡，还可以凭手机就医。如果能够做到“人人有卡，全国通用，终生保障”，人们在医疗保障方面会有更强的获得感，对我国社会保障事业也会有更高的满意度。

未来，我们应当加强医疗保障制度改革，全面提升制度、管理、技术等方面，建成更可持续、更有效率、更高质量的医疗保障体系。

（据宣讲家网站报告录音整理

责任编辑：李颖）