我国医疗保障制度改革成就、问题与展望

2020年10月29日中国共产党第十九届中央委员会第五次全体会议通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》（以下简称《建议》）指出：“十三五”时期是全面建成小康社会决胜阶段。面对错综复杂的国际形势、艰巨繁重的国内改革发展稳定任务特别是新冠肺炎疫情严重冲击，以习近平同志为核心的党中央不忘初心、牢记使命，团结带领全党全国各族人民砥砺前行、开拓创新，奋发有为推进党和国家各项事业。其中，我们建成了世界上规模最大的社会保障体系，基本医疗保险覆盖超过十三亿人。

经过多年改革，我国医疗保障体系建设取得了巨大成就，我国实现了医疗保障制度全民覆盖，实现了医疗保障运行广泛覆盖，初步构建了多层次医疗保障体系，实现了基本医疗保险基金总体平稳运行，医疗保障事业取得了巨大成就。但我国尚存在重特大疾病的医疗保障问题未得到有效解决、医药费用保障水平总体偏低、基本医疗保障制度体系有待完善等问题。

《建议》在“十四五”时期经济社会发展主要目标的描述中提出要“改善人民生活品质，提高社会建设水平”。坚持把实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益作为发展的出发点和落脚点，尽力而为、量力而行，健全基本公共服务体系，完善共建共治共享的社会治理制度，扎实推动共同富裕，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感，促进人的全面发展和社会全面进步。

今后我们要继续深化改革，加强创新，完善立法，优化制度，健全管理，改进技术，提升服务，通过建立健全重特大疾病保障机制、“收好、管好、用好”医疗保险基金、实现医疗保障数据标准化与网络一体化等举措，进一步完善医疗保障体系，确保我国医疗保障事业持续健康发展，为人民群众提供更高质量、更有效率、更可持续的医疗保障。

今天主要跟大家交流三个方面的内容：第一，我国医疗保障体系建设取得的巨大成就；第二，我国医疗保障制度存在的主要问题；第三，我国医疗保障制度改革展望。

一、我国医疗保障体系建设取得的巨大成就

自1998年12月14日发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）以来，尤其是2009年3月17日发布《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）以来，我国医疗保障制度逐步健全，医疗保障覆盖面逐步扩大，取得了巨大成就。

（一）实现基本医疗保障制度全民覆盖

我国已经建立了“职工+居民”的基本医疗保障制度框架。对于职工而言，建立了职工基本医疗保险制度；对于居民而言，建立了城乡居民基本医疗保险制度。根据《中华人民共和国社会保险法》规定：“职工应当参加职工基本医疗保险”。居民可以参加城乡居民基本医疗保险，各类灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，也可以参加城乡居民基本医疗保险。

从制度上来看，我国实现了职工、非职工的全面覆盖，同时对于无收入、低收入的群体也给予了相应的医疗救助。

（二）实现医疗保障运行广泛覆盖

根据2009年以来的统计数据，多数年份的参保率在95%以上，表明基本医疗保险（包括职工基本医疗保险与城乡居民医疗保险）实现了广覆盖，我国基本医疗保险基本做到了“应保尽保”，取得了巨大成就。

（三）初步构建了多层次医疗保障体系

职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险是基本保障制度，除此之外，我国还有多层次的保障制度，即补充保障制度。

其一，建立了公务员医疗补助制度和职工大额医药费用补充医疗保险制度。1998年国发44号文件《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支。

其二，建立了城乡居民大病保险制度。虽然我国建立了城乡居民基本医疗保险制度，但是这一制度在费用报销方面可能会有封顶线限制，比如有些地区的费用报销封顶线是8万元、10万元，有些地区可能更高一些。也就是说，城乡居民基本医疗保险制度对大额医疗费用报销是有一定限额的。为了解决城乡居民大病医疗费用的补偿问题，2012年《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）发布，《意见》指出，高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。《意见》还指出，以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。这与公务员医疗补助制度和企业补充医疗保险制度是相对应的。

其三，建立了企业补充医疗保险制度。在一些地区执行过程中，企业补充医疗保险制度往往是准强制的，与基本医疗保险同时参保缴费。这一制度的实行，使得报销比例较大幅度提高。比如，职工基本医疗保险封顶是10万元，如果参加了企业补充医疗保险，那么住院费用的报销额度就提高到50万元。当然各地的做法不完全一致，有些地区并不是按比例交，有的甚至按定额交，然后在基本医疗保险封顶线以上再报销一个额度。