王超群：积极推动医疗保险制度改革（3）

发挥医疗保险制度的引领作用

中国医疗卫生体系改革的当务之急是要解决两大问题：一是患者越级就医，二是医生诱导需求。解决患者越级就医即推动分级诊疗，需要医疗保险制度实行大小病统包。只有大力提高门诊保障水平，患者才有动力在基层医疗机构首诊，以获得医疗保险报销。同时，采取病种转诊制度。即根据各地经济情况，设置住院病种目录，凡低级别医院可以治疗的，一律在低级别医院住院，不经转诊完全自付或仅报销较低比例。当然，医师挂号费应大幅提升，以反映医生人力价值，同时有效约束患者越级就医。

在解决医生诱导需求上，要改变现行支付方式，全面推行预付制支付方式。医疗保险制度应对门诊实行按人头付费，由中央或各省或各市向所辖各个地区以其登记参保人数分配资金，对住院实行全国或全省或全市总额预算下的DRGs付费。事实上，按人头付费和DRGs付费本身就是一种价格管制方式。全面推行按人头付费和DRGs付费，会自动取代当前的医疗服务价格管制，消除大处方、大检查。同时，在支付标准上，应提高对基层、偏远地区、紧缺科别（如儿科、妇科等）等的标准，以吸引更多高质量医生前往执业。

进行上述两方面的改革，均要求提高医疗保险制度的筹资能力和管理能力。在筹资方面，具体改革措施包括：（1）实行属地化参保，将农民工全部就地纳入城镇职工医疗保险；（2）落实缴费基数，为降低企业负担，可以实行单位和职工对半分担医疗保险缴费；（3）取消职工医疗保险个人账户，全面实行大小病统包的门诊统筹制度；（4）提高退休年龄，实行退休职工按个人养老金的一定比例缴费；（5）城乡居民由自愿参保改为强制参保，提高城乡居民缴费水平，逐步实行按城乡居民家庭收入的一定比例缴费；（6）增加各级政府财政投入等。

在管理方面，具体改革措施包括：（1）提高统筹层次，由县市级统筹逐步提高到省级统筹和全国统筹；（2）统一管理部门，应由同一部门管理目前由人社部门、卫生部门和民政部门管理的各项医疗保险和医疗救助资金；（3）整合信息化建设，为支付方式改革奠定基础；（4）医疗保险经办机构注重发挥医事团体作用。经办机构通过与医事团体谈判，并发挥其行业自律作用，能够极大降低谈判成本和监督成本，并且能够将经办机构与医疗机构的矛盾转化为医事团体和医疗机构、医生之间的矛盾。

上述改革是否具有财务上的可行性？北京大学顾昕教授指出，2011年，人均筹资700元即可实现医疗费用实际报销比例为75.0%的全民健康保险制度。事实上，在上述医疗保险制度设计下，由于减少了患者越级就医和医生诱导需求，将大幅降低当前的医疗浪费现象。根据世界卫生组织估计，任何一个医疗卫生体系的浪费都可能超过本国卫生总费用的20.0%。

因此，通过适当的医疗保险制度设计，可以有效推动中国医疗卫生体系改革。当然，这并非意味着医改中，医疗保险制度应孤军奋战；而是意味着，在医改制度设计中，应充分发挥医疗保险制度的引领作用。

（作者：华中师范大学公共管理学院）