王超群：积极推动医疗保险制度改革（2）

医疗保险制度主要问题：

资金与支付方式

许多人已经指出了中国医疗保险制度存在的问题，比如管理体制、筹资政策、报销政策以及管理技术等的不统一。但是，核心是两点：一是资金占比过低，二是主要采用按服务项目付费。2014年，三大基本医疗保险基金总支出约占卫生总费用的30.0%，约占各类医疗卫生机构业务收入的50.0%。患者住院实际报销比例约为50.0%—60.0%。而在有数据的26个欧盟国家，2012年，患者住院实际报销比例的平均值为87.8%。

中国当前还存在一个现象，医疗资源密集的地区（如直辖市和省会城市），本地医疗保险基金占本地医疗机构收入的比重越低，本地医疗保险基金对本地医疗机构的影响力就越小。比如，在北京和上海，三级医院收入的30.0%—40.0%都来自外地患者。仅仅依靠北京和上海医疗保险经办机构，是难以控制住本地医疗费用增长的，同时也无法有效降低外地患者的就医负担。

就支付方式而言，尽管目前全国各地均大力推动支付方式改革。但是，各地在宏观上，主要通过总额预付制度来控制医疗保险基金总支出；在微观上，主要通过次均费用控制单次支出，次均费用的计费基础仍然是服务项目。这种支付方式的结果就是，宏观上，医疗保险基金支出本身得以控制，而微观上，医生诱导需求的动力不减。其后果就是民众实际医疗负担不见明显下降。

支付方式改革对数据和管理能力的要求非常高。目前，中国各地、各主管部门、各医疗机构有多个信息系统，信息系统之间无法共享数据。支付方式改革需要有良好的患者就诊、医生诊疗和医疗成本等基础数据，否则就难以公平高效地分配医疗保险基金。这就要求必须立即着手建立整合和储备良好的数据。在管理能力上，各地医疗保险经办机构主要与单个医疗机构谈判，谈判成本过高；同时，经办机构还需要投入大量人力、物力监管医疗机构，监管成本过高。而监管往往会加剧医疗机构与经办机构之间的矛盾。这一矛盾极容易经由医疗机构的解释，引发患者对经办机构的不满。