李斌：深化医药卫生体制改革 实现全民健康目标

李斌 国家卫生和计划生育委员会主任

今天这个话题和每个人都相关，中华民族复兴的中国梦，这凝聚了中国几代人的夙愿，是全国人民的共同期盼，也代表了全国人民的整体利益，这是每个中华儿女的期盼。民族梦，国家梦，最终都要落脚到人民的梦想，着眼点是为人民谋幸福。健康是幸福的起点，一人之健康是立身之本，人民之健康是立国之机，守护全国13亿人的健康，是我们卫生计生站线全体工作者的神圣职责。党的十八大描绘了在新时期继续高举中国特色社会主义伟大旗帜，加快科学发展的宏伟蓝图。十八大报告明确提出，健康是促进人全面发展的必然要求。

最近习近平总书记也指出，人民健康是全面建成小康社会的重要内涵，是每一个人成长和实现幸福生活的重要基础，我们要在党中央国务院的坚强领导下，以十八大的精神为统领，坚持为人民健康服务的方向，不断提高人民的健康水平，促进人的全面发展，家庭幸福和社会和谐。根据这次报告会的主题，我今天主要和大家交流一下，如何以全民健康来促进全面小康，为实现中国梦而不懈努力，提供健康的支撑。主要从三个方面介绍一下。

第一个方面就是深化医改，努力让人民群众看得上病、看得起病、看得好病。第二个方面就是预防为主，努力提升城乡居民的健康素养。第三个方面就是齐抓共建，努力形成政府主导全社会参与的卫生计生事业格局。

一、深化医改，努力让人民群众看得上病、看得起病、看得好病

党和政府历来高度重视人民的健康问题，把维护全体人民的健康，作为始终如一的努力目标。新中国成立以来，经过不懈的努力，我们已经彻底洗去了东亚病夫的耻辱，国际上衡量一个国家居民健康水平最常用的三个指标是：人均预期寿命、孕产妇死亡率和婴儿死亡率。我国居民人均预期寿命从建国初期的35岁提高到2010年的74.8岁，一倍还多。孕产妇死亡率从建国初的十万分之1500，下降到2012年的十万分之24.5。婴儿的死亡率从建国初的千分之200，下降到2012年的千分之10.3。后两个指标，我们中国是提前完成了联合国的千年发展目标的要求，所以这些指标综合反映了我国城乡居民的健康状况，已经位居发展中国家的前列，人民群众的生活和生命质量大大提高了。同时我们也要清醒地看到，新形势下，满足人民群众日益增长的多样化和差异化的健康需求还面临着巨大挑战。

（一）医改面临巨大挑战

一是工业化、城镇化、疾病普遍化和生态环境变化，对人民健康的影响更加严峻。一方面由于生态环境、生产方式、生活方式的快速变化，以及社会因素导致的食品药品的安全问题，饮水安全问题，职业安全问题和环境问题都日益突出。另一方面，我国面临的传染病、疾病和非传染性的疾病，这种双重的负担。新发的传染病不断出现，慢性非传染性疾病已经成为我们居民一个主要的疾病负担。

二是卫生计生的资源配置等体制机制问题也更加凸显。卫生计生资源的总量和优质资源不足，服务能力还亟待提高，资源配置、居民健康水平在城乡地区人群方面，还存在显著差异。

三是解决人民群众反映强烈的看病难、看病贵等突出问题也更加紧迫。比如群众的大病医疗费用的负担还是比较重的。2009年以来，党中央国务院启动了深化医药卫生体制改革，积极探索这一个世界性的难题。坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，重点在保基本，强基层，建机制方面下功夫。大力推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应和监管体制综合改革，完善国民健康政策，从制度上保证每个居民都能公平获得安全有效、方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。目前深化医改，已经取得了重大的阶段性成效，人民群众也得到了更多的实惠。但是我们要看到，医改只有进行时，没有完成时，以改革推动医疗卫生事业更好更快的发展，向改革要红利，仍然是当前和今后一个时期的重中之重。

（二）医改强化“保基本”内容

1.建立和完善基本医疗保障网。全民基本医疗保障制度，包括城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险，新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度，分别覆盖了城乡就业人口和城乡居民。到2012年底，基本医保的参保人数超过了13.4亿人。我们县去年总人口是13.6亿人，那几乎是全民覆盖。所以，市委组织总干事多个场合高度评价赞赏中国政府的伟大成就，认为在这么短的时间内，将城乡基本医保覆盖到全人口的95%以上，支起了世界上最大的一张医疗保障网。这在世界上，是绝无仅有的，真正是值得我们骄傲的一件事情。那么这些年来，为支持这个医疗保障网的建设，中国政府加大投入力度。从2009年到2012年，各级财政在医疗卫生保障制度建设方面的支出，达到了一万一千多亿。那么占整个卫生支出的49%，去年、前年，每年的支出都超过了50%，也就是说我们财政在卫生方面的支出，在相当大的部分上是保需方的，是支持了这个保障网的建设。

就拿新农合来说，我们现在有八亿多农民参加了新农合，运行十年，参合率达到了98.3%，那么筹资从2003年的40亿增加到2012年的2484亿，政府的补助标准也从最初的人均30元提高到今年的人均280元。这是什么一个概念呢？当初启动新农合的时候，我们的口号叫做：只要缴费30元，保你看病看一年。30元，5美元的水平，所以这在国际上他们是不可想象的，但是我们真是做下来了。通过不懈的努力，通过精打细算，精细化的管理。那么现在，我们这个报销，比例在政策范围内都可以报到75%。所以我们到基层调研的时候，特别到农村，广大农民发出肺腑之言，他们说他们享受到了改革开放的成果。

第一，农业税取消了；第二，义务教育真是上学不交钱了；第三，有了新农合，有了医保，看病不犯愁了。所以就改变了贫困农民小病拖，大病扛的状况，因病致贫、因病返贫的现象大大减少。那么今年以来啊，我们又启动了包括儿童先心病、白血病、肺癌、宫颈癌等二十种疾病，这种大病纳入到农村重大疾病的保障试点，新农合的这个制度，为得大病的这些家庭，，为这些家庭撑起一片蓝天。

那么十二五期间，我们还要加快推进医保体系建设，逐步提高保障标准，逐步解决好在大中型城市里面，户籍人口和常住人口的医疗保障问题，逐步建立异地就医的结算机制，完善医保关系的接续政策，全面推进支付方式的改变，提高精细化管理的水平，积极推进城乡居民大病保险的试点，建立健全大病的保障机制，大力发展商业健康保险，减轻大病患者的医疗费用负担，这是第一个保基本，就是保需方建立医疗保障制度。

2.建立国家基本药物制度。基本药物指的是适应基本医疗卫生的需求，公众可以公平获得的药品，国家基本药物制度是一项全新的制度，由国家来组织专家遴选，并且制定出基本药物的目录，通过集中招标采购，及时将这些基本药物配送到基层的卫生医疗机构。政府办的基层卫生医疗机构，配备这些基本药物，实行零差率销售，就是以药补医。在基层彻底破除，药品不再加强，医生看病优先开这些基本药，政府对使用基本药物，给予一定的扶持。基本药物的目录，每三年调整一次，目前我们所使用的这个基本药物的目录，已经共有520多个品种。常用药都在里面，抗生素消炎，像青霉素，大家治感冒的一些药，像板蓝根冲剂，这些都在基本药物里边，基本药物报销的比例也高。

那么基本药物的遴选，是有明确原则的，就是防治必须，安全有效，价格合理，使用方便，中西药并重，能够基本保障临床的首选。从2009年实行了这个基本药物以来，优化了医药的资源配置，保障了群众基本用药的需求，一定程度上也克服了浪费。广大群众呢也得到了实惠，体现在一降一升上，一降就是基本药物在基层都实行了零差率的销售，就不再加成了。这样，就使得销售的价格下降了30%，这是一降。一升就是基本药物已经全部纳入了医保的报销目录，报销的比例明显高于非基本药物。

所以大家看病啊，上医院啊，你可以主动的提出，我首选基本药物，这样大家又能看好病，又能少花钱。我们也将进一步的完善基本药物制度，扩大它的使用范围，鼓励公立医院和其他医疗机构，优先使用基本药物，提高基本药物的供应保障能力，加强药品的质量监管，让人民群众用得上，用得起，用得放心。这个在基本药物的实施过程中，也出现一些新情况，新问题，比方说有些价格很便宜的基本药物呢，招标以后有的厂家就不愿意生产了，包括一些儿童用药的问题，所以我们现在正在着力解决这些问题。使得人民群众啊，能够用得上这样一些药，能够保障供应，这是第二个基本。

3.提供基本医疗服务。各级医疗卫生服务机构，是为人民群众提供基本医疗服务的主要场所，也是解决群众看病难，看病贵的主战场。这几年，我们在医改方面，主要推进了这样一些方面的改革。

一是深化公立医院的改革。公立医院改革是医改的重点和难点。深化医改以来，在17个国家的试点城市，37个省级的试点城市，超过2000家公立医院，开展了改革试点。同时也在全国三百多个县进行了县级公立医院的改革试点，积极推进体制机制的创新，取得了积极的进展，这项改革，正在推进的过程中，正在实施的过程中，主要抓四件事。

第一件事就是破除以药补医，理顺医药价格，建立科学的补偿机制。那么现行的制度，没改之前的制度，国家固定了或者允许了这些医院，可以在药品竞价的基础上加上10%-15%来销售，这不就形成了一块收入？或者说叫做一个纯利润的收入？通过这块来补偿医院的运行，所以大家俗称以药补医。这种制度在当时特定的历史条件下出台或者实行，也发挥了当时的重要的作用。那这医院总得开门啊，总得运转啊，当你各方面都不具备条件的时候，那么出了这么一条政策，所以实事求是地讲，还是发挥了一定的作用，但是随着经济社会的发展，随着改革不断的深化，这种制度的弊端日益显露。以药补医在一定程度上，推动了药品过度使用，容易导致大检查、大处方。

大家想想是这么一个理，就是药品的价格加成10%-15%变成利润，药品是越贵总量越多，那这个加成自然就越多。这个市场经济条件下，如果有这么一个逐利机制出现那些行为也是在预料之中的。所以也扭曲了医务人员的医疗行为，增加了患者的负担，取消以药补医，也不是那么一个简单的事情，这就需要加大财政投入，调整医药价格，改革医保支付方式，这些措施要相互配套，对公立医院要建立一个多渠道的科学补偿机制。所以各地，在取消以药补医机制方面，都进行了积极的探索，也取得了积极的成效。比方说北京有几个试点医院，取消了以药补医，把这个医师服务费提高了。这样呢，患者满意，服务质量有所提高，医院的总体收益也有上升，但是这些改革，只是其中的一条，公立改革它是个系统性的综合性的改革，所以这是第一件事。

第二件事就是要深化医院的管理制度改革。建立现代医院的管理制度，完善对公立医院的基地约束机制，围绕合理划分，政府与医院管理者的责权，建立健全对医院管理者的激励约束机制等方面，探索建立科学的治理结构，同时进一步深化医院的人事制度的改革，分配制度改革，那么能够不断完善绩效考核和激励机制，调动广大医务人员积极性。这是第二件事，就是要建立现代医院的管理制度，把应该有的权责，要放到医院去。所以我们说，这个医院是真正的法人实体，它应该有在用人方面，在运行方面，在管理方面，在工薪收入分配方面它的自主权，这是要建立现代医院的管理制度。

第三件事就是要落实政府的办医责任。政府是公立医院的所有者，必须建立稳定增长的投入机制，履行好办医的职责，使公立医院的发展能够与经济社会发展水平，与人民群众需求和城镇化的进程相适应，所以要加快编制区域卫生规划和医疗机构的设置规划，在满足人民群众的基本医疗需求方面，到底你需要多少医疗资源？政府要把这个事规划出来，哪些方面是公立医院来提供的，哪些方面放给社会，由社会资本来提供，这很重要。

所以要明确各级公立医院的类别、数量、规模、布局、结构和大型医疗设备的配置标准，而且要落实好财政的补助政策，控制好医药费的不合理的政策，这都是政府的重要职责。任何一个政府，不论其社会制度如何，都把这个基本医疗的服务，作为政府要履行的一个公共职责，所以在政府的财政的投入中，有相当一部分，是要投向健康领域的，健康领域的，这是第三件事。

第四件事就是要搞好监管。公立医院改革不能说现在一放就了之，行业监管一定要加强，要依法依规，监督公立医院和非公立医院，包括全行业的医疗机构的运行，这就是公立医院的改革要做这么四件事。那么现在公立医院的改革，将向纵深推进，从步骤上来说就是要以县级公立医院的改革为重点，因为呢这个县级公立医院，覆盖了可能得有九亿人，八亿多农民，再加上生活在县城的城镇人口，大体九亿人。如果把县级公立医院做个重点，用两三年的时间全面改到位，这样九亿人的看病问题就稳住了。同时对城市公立医院，也要进一步推进综合改革，所以公立医院的改革一定是综合性的。某一项改革单兵突进，很难取得全面效果。所以我们说医改的步骤，就是农村包围城市，城市梯次推进，这么一个路径，这就是公立医院基本医疗服务，要想改好，怎么改？这是第一个。