【案例】“同种药品，两个身价”是一面镜子（4）

就该学学降药价的“香港经验”

看完这个新闻，恐怕不少人都有一个疑问，那就是在香港药房买来的药在内地医院能派得上用场吗？内地医院的“潜规则”是医生尽量开医院采购的药，特别是高价药更是如此。倘若患者拿着自己从外面买的药，医生大可以以安全为由拒绝使用。以此而言，就是能买来便宜药，又能如何？

不过，假如内地的药价也和香港药价一样低，药的功能就是治病，而无须在治病之外，还要承担“养医”的功能，那么在哪买药也许就不会成为问题了。因为药价低，医生开什么药都和自己没有关系，自然就不会在意药是在哪买的。

正如香港医院药剂师学会会长崔俊明所谈论的，内地药价高过香港的原因一是内地“以药养医”的机制推高了药价，二是香港的低关税拉低了进口药价。

先不妨看看香港是如何破除医和药之间的利益关系。在香港，政府管理的公立医院，用药费用都由政府负担，药品都是原价销售。政府拨款给医管局（并不是政府部门，相当于医院管理总部），由医管局统一管理药品的招标采购，在药品采购时也层次分明，比如说，全系统年用量100万以上的药品由医管局集中招标、以量取胜，统一签订两年的采购合同；100万以下、5万以上的药品由医管局谈判确定供应商和采购价上限；如果需要使用新药，各医院只能提出申请，由医管局药物咨询委员会进行审查批准，审核后才能进入招标程序；在采购价格上，医管局会查阅美国、英国等同类产品价格，以作参考。至于香港医生，无论在哪家公立医院，所有医务人员的薪酬都依法按照统一标准执行，医生薪酬与开药多少没有关系。

政府拨款全球采购药品、医院的诊疗服务与药品的招标采购完全分开、医生收入与开药多少完全脱离，医院、药房的药价就是药品的出厂价，也就很容易做到。

反观内地，药品价格分为三种：医院定价、政府指导价、企业自主定价。政府定价的药品在招标过程中，中标价不得高于政府指导价，可奇怪的是，有时恰恰是这个政府指导价高得离谱，成了药价虚高的最大推手。央视曾报道说，一种出厂价仅为15.5元的癌症辅助治疗药物芦笋片，政府指导价被定为136元，是出厂价的近9倍。加上明文规定的15%的药品加成，再经过医药公司、医药代表、医生等环节，最后卖到患者手中的价格竟然高达213元。

因而，要想让内地药价降下来，至少不会和香港药价差得太远，其一，以“团购”的模式降下药价。政府不再主导药品采购，将采购权下放，采购形式可以多样化，可以是多个医院的联合招标采购，也可以是一个大市场用药的招标采购，或者像香港那样委托第三方采购；其二，彻底打破以药养医的模式，取消药品加成，提高诊疗费，让医生收入与药费脱钩；其三，既然进口婴幼儿奶粉的关税都可以由20%降低到5%，那些用来急救以及治疗中必须使用的进口药关税也有必要下调。

当然，所有这些都有一个前提，那就是政府加大医疗投入，让公立医院和医生都无须以卖药提成来生存。

【启示与思考】

香港药价低廉，其实有着极多元的成因。内地媒体与民众，以羡慕嫉妒的眼神全方位打量一番后，难免又是一阵“见贤思齐”的论调。实际上，所谓香港经验并不复杂：其一，奉行医药分离。药厂到患者之间极其精简的销售链，没有中间盘剥。而且政府管理的医院，由医管局采购药品，不能有佣金，公立医院用药费用由政府负担，药品都是原价销售。相比之下，内地的药店或医院普遍会有药品加价，以及有明里暗里给医生的佣金，“羊毛出在羊身上”，这些最终都要折入药品售价。其二，高薪与严惩并行，确保医生坚持操守；其三，就是发育成熟的医院内部制衡机制，以及学会、行业社团的自净自律传统。凡此种种，内地能学几成？

内地模式向香港经验靠拢，无疑横亘着“以药养医”的强力阻隔。于此，纵使近些年来多有痛斥之声，也不乏试点改革之举，却终究收效甚微。只是，就建构更先进的公共医疗体系而言，我们所要做的，又何止废止“医药养医”那么简单呢？

除了“以药养医”导致两地药价差异，在笔者来看,以下两点,或许不容忽视、同样需要反思。

其一是,税负原因。众所周知,长期以来内地商品的税负程度、含税率,不仅远比香港更高,而且与世界许多国家相比也明显偏高。这正像媒体披露的,中国商品中含税是美国的4.17倍,日本的3.76倍,欧盟的2.33倍。这种基本商品税负现实下,即使不考虑“以药养医”因素,内地药价比香港贵60%左右,其实也不值得大惊小怪。

其二,更为重要的还有医保的原因。这突出体现在,我国医保的报销范围还十分有限,报销目录内的大多只是一些常规低价药,而诸如治疗癌症这类重症的保命高价药,则往往不在医保报销范围之内,像上述差价1万元的赫赛汀“在内地多数省份并未纳入医保目录,属于患者自费药”。这正像原卫生部长陈竺也曾坦言的,由于报销目录外用药,“实际报销比例只有50%左右,居民用药费用负担仍然较重”。显然,一旦昂贵的高价药不能充分纳入医保报销范围,不仅会加重患者负担,势必也会极大抑制这类药品的使用销售,导致“物以稀为贵”,并最终形成一种抬高药价的恶性循环。

香港和内地药品之间的价格“剪刀差”，可谓是一面镜子。减低药价，减轻民生负担，需要继续深化医疗体制改革，理顺内地医疗行业的定价机制，打击行业腐败。当然，有些救命药品、保命药品的关税，如有可能，也应该降一降。另外，重新定义医生职业的角色属性，审慎梳理“医疗”在公共事项中的价值排序，医疗体系中贯穿其始终的人文情怀及对生命事业的敬畏，确乎是更值得我们探讨。

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