“道德风险”催生医保支付制度改革（2）

两种支付模式试水

在北京，从去年起，已经在6家三甲医院，对108个病组，试水住院病人按病种付费的医保支付模式。北京市卫生局巡视员邓小红说，试点的病种都是一些常见病，占到目前医院住院病例的40%、费用的50%。

邓小红介绍，6家医院陆续展开住院按病种付费的试点，截止5月31日，按病种付费的病例已经有1.6万余例，覆盖了106个病组。最重要的效果是，医院平均医疗支出下降了18%。

按照制度设计，下降的18%可以交由医院支配。在邓小红看来，从现有的效果看，按病种付费实现了政府和病人没多掏钱，但医院却有了盈余的三赢效果。

邓小红认为这笔收益如果用于提高医护人员的待遇、体现他们的劳动价值是非常有意义的。按照北京市发改委对医院劳动力成本的核定，一个一级护理的护士，一天的费用7元钱。

卫生部门多次要求价格管理部门提高诊疗费用，但由于有药品、检查、耗材在拉升着就诊费用，要价格管理部门提高医护人员的诊疗费用不现实。价格部门对卫生部门要求提高诊疗费用的报告也屡屡不做回应。

邓小红说，去年，她曾和德国一些医院的管理者进行过交流，在德国医院的支出中，61%的费用是支付给医生护士的人工成本，药品和耗材的支出只占4%。而在北京，支出比例正好与德国相反，以2010年的数据为例，当年北京医疗支出中，护理费、手术费、诊查费等医护人员的费用才占到9%，药品和耗材，占到了67%。

现实的情况是，护理费、手术费、诊查费等诊疗费较低，要想通过价格管理部门调整医护人员的诊疗费用可能性不大。所以在邓小红看来，按病种付费带来了就诊费用的总体下降，如果用于弥补诊疗费用的不足，比让大夫通过卖药、卖耗材更能体现他们的价值。

邓小红说，过去医院都有“好科室”和“坏科室”的差别，好科室是指外科、骨科这些可以做手术，用耗材，开检查的科室，而坏科室是指儿科、皮肤科、精神科等开药和做检查不多的科室。而试点按病种收费后，好科室和坏科室的的差距在减小，也提供了医护人员的积极性。

与北京的按病种付费方式不同，上海尝试的是医保费用总额控制的模式。

上海市人力资源和社会保障局局长周海洋说，2001年，上海市取消公费医疗和劳保医疗，全面推行职工医保制度，当年医疗费用增长超过30%。为了控制医疗费用的过快增长，上海市对医保费用推出总量控制。在随后的几年又不断完善医保费用总额控制的制度，其中包括“总额预算按月预付、按季结算、风险共担”的制度，也有医院提出医保预算，和医保机构谈判总额的做法。

直至2011年，上海全市的三级医院都实现了总额预算和预付制度。同时在总额预付的大框架下，也有按病种付费、按服务单位付费作为细化的管理手段。

周海洋说，上海医保支出采用总额预付模式的效果是，控制了医疗费用的过快增长。近年来，上海市医保预算的增长是11.5%，远低于2001年那次30%爆发式的增长。

费用控制会不会导致推诿病人

一些专家认为，不管是北京的按病种付费，还是上海的总额控制，都在给医院传递一个信号，要控制费用，不然超出部分就得自己扛。这类信号背后的风险是，医院有可能为了控制费用，推诿病人，抑或是医疗质量受到影响。

对此，不管是政府管理部门，还是政策的执行者医院或医保部门都认为，在制度设计中，应该考虑到这一因素。礼来公司中国副总裁邢军博士说，一些发达国家的经验是，建立监管部门保证医院的服务质量，防止推诿。

北京大学政府管理学院公共政策学教授顾昕进一步给医保支付改革提出细化的建议。比如，住院按病种付费的模式，会不会导致给医院这样的暗示，收一个病人，就可以得一份钱，所以该不该住院的，都安排住院。

在顾昕看来，这样的问题很好化解，如果病人在短期内两次住院，那么就要对住院效果进行评估，如果是第一次的原因，没治好病人，就让病人出院，那么就可以拒付第一次住院费。如果是第二次的原因，没有住院必要却收治病人，那么就可以拒付第二次住院费。

再有，据顾昕了解，在一些改革试点的地区，预算外结余的资金并不都留给医院，最多只有40%留给医院支配。40%的资金难以调动医院的积极性。有的试点地区，即便超了预算，也不是医院完全埋单。最终的结果是，超支了医院不负全责，结余了也不能全部支配，医院控制费用的积极性不高。他建议，应该通过提高医院的责权利，来倒逼医院提高管理水平，控制费用。

邢军认为，一套行之有效的奖惩措施才能真正激励医院。

顾昕说，医保付费改革的复杂性导致制度设计会有不合理的地方，制度设计部门要注意进行调整。

人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏说，不管是北京试点的按病种付费，还是上海的总额控制，任何一种单一的付费方式改革都不能支撑起医保的大盘子，改革需要的是一整套的支付制度。